Auteurs
Autorisators
Regelmatig komen patiënten met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) op de Intensive Care voor ademhalingsondersteuning. De gouden standaard bij patiënten met een exacerbatie COPD met een pH tussen de 7,25 en 7,35 is het toepassen van NPPV (4,5). NPPV wordt toegediend met een full face masker of een masker over neus en mond. De ervaring leert dat NPPV voor veel patiënten beangstigend en vervelend kan zijn. Sommige patiënten ervaren door het masker benauwdheid, de communicatie wordt beperkt, er kan huidschade ontstaan en patiënten zijn afhankelijker doordat ze niet zomaar iets kunnen eten of drinken. Echter komen lang niet alle patiënten in aanmerking voor NPPV door de aanwezigheid van contra-indicaties of accepteren zij het NPPV masker niet. Contra-indicaties voor NPPV zijn een EMV score <10, respiratoir arrest, niet coöperatieve patiënten, te zwak om het masker af te kunnen doen bij problemen of forse hemodynamische instabiliteit (6). Veel patiënten die opgenomen worden op de IC hebben een of meer van deze problemen waardoor NPPV niet ingezet kan worden. Van de patiënten met een exacerbatie COPD die NPPV krijgen, faalt dit bij 64% door óf verslechterde respiratoire functie óf masker intolerantie (1). Hierdoor wordt deze manier van non invasieve behandeling vaak omgezet in een invasieve behandeling, namelijk een intubatie. Om een intubatie te voorkomen is het mogelijk om een andere vorm van ondersteunende beademing in te zetten, namelijk High Flow Nasal Therapy (HFNT). HFNT zorgt voor een uitwas van CO2 in de pharyngeale dode ruimte, wat relevant is voor COPD patiënten die een verhoogde verhouding hebben tussen de dode ruimte en het teugvolume. Ook genereert HFNT maximaal 8cmH2O PEEP tijdens de expiratie, deze valt echter weg bij de inademing. Dit effect lijkt op de ‘Pursed-Lip Breathing’ van COPD patiënten (1). De contra-indicaties voor HFNT zijn anders dan bij NPPV, namelijk ernstige dyspneu en een hoge ademarbeid, een verstopte nasale ademweg, sinusitis, ernstig trauma aan aangezicht of apneus (8). Doordat HFNT via een neusbril wordt gegeven is de tolerantie van patiënten veel groter dan voor NPPV. HFNT wordt echter ondanks deze voordelen landelijk nog niet ingezet bij COPD patiënten. De patiënten die op de Intensive Care worden opgenomen hebben vaak een ernstige exacerbatie. Een exacerbatie is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspneu en hoesten en/of sputumproductie (9). COPD komt bij ruim 600.000 mensen in Nederland voor (10,11) en gaat gepaard met een hoge mortaliteit (9). In 2017 waren er bijna 34.000 ziekenhuisopnamen voor COPD met een gemiddelde opnameduur van 7 dagen (10) en de verwachting is dat dit toe zal nemen (11). De patiënten met een exacerbatie COPD die op de Intensive Care terecht komen liggen hier over het algemeen een paar dagen. Vooral tijdens de eerste uren en dagen is het voor de patiënt erg beangstigend om extreme benauwdheid te ervaren en dan ook nog een NPPV masker te moeten dragen. Dit leidt tot de volgende vraagstelling: Is High Flow Nasal Therapy een alternatief voor Noninvasive Positive Pressure Ventilation bij patiënten met een exacerbatie COPD ter vermindering van hypercapnie en verbetering van comfort?
Is High Flow Nasal Therapy een alternatief voor Noninvasive Positive Pressure Ventilation bij patiënten met een exacerbatie COPD ter vermindering van hypercapnie en verbetering van comfort?
Niet ingevuld.
Bij het opstellen van de searchstring is een informatiespecialist geraadpleegd, hierdoor is een goede searchstring opgezet. Er is gebruik gemaakt van twee databases, mogelijk zijn hierdoor andere relevante artikelen gemist. Er zijn is een relevant studieprotocol gevonden van Cortegiani A et al. (13) die past bij dit onderwerp, echter moeten de resultaten van deze onderzoeken nog gepubliceerd worden. Deze zouden mogelijk relevant kunnen zijn. De beoordeling van de artikelen is gedaan door een persoon waardoor er mogelijk selectie bias is ontstaan.
Het onderzoek van McKinstry S et al. bestaat maar uit een populatie van 24 patiënten, waardoor de resultaten minder betrouwbaar zullen zijn dan bij het onderzoek van Pisani L et al. met een populatie van 198 patiënten en het onderzoek van Sun J et al. met 82 patiënten. De patiëntengroepen van Pisani L et al. en Sun J et al. kunnen wel met elkaar worden vergeleken, echter niet met die McKinstry S et al. Dit omdat de populatie van dit onderzoek geen exacerbatie COPD heeft en bij de andere onderzoeken wel. Echter werd de toevoeging van het onderzoek van McKinstry S et al. wel als relevant voor dit artikel beschouwd omdat de opzet van het onderzoek goed is en goed het verschil kan laten zien tussen de twee vormen van therapie.
Ondanks deze resultaten zijn er nog te weinig onderzoeken van goede kwaliteit om overtuigend bewijs te kunnen leveren. Deze CAT bestaat maar uit een SR, een RCT met een kleine en andere populatie en een retrospectief cohort onderzoek. Ook is de populatie van het onderzoek van McKinstry S et al. niet vergelijkbaar met zoals wij die op de Intensive Care hebben. De generaliseerbaarheid van deze CAT is redelijk, omdat twee van de drie geïncludeerde studies vergelijkbaar zijn met de situatie zoals die op de Intensive Care is. De studies zijn wel goed uitgevoerd wat pleit voor een betrouwbare uitkomst van de resultaten.
Nog geen resultaten toegevoegd.
Nog geen resultaten toegevoegd.
Outcome vermindering hypercapnie
Het onderzoek van McKinstry S et al. laat zien dat NPPV een significant verschil laat zien in vermindering van de PtCO2 ten opzichte van HFNT. Echter laten de onderzoeken van Pisani L et al. en Sun J et al. zien dat er geen verschil is in vermindering van de pCO2 tussen NPPV en HFNT. Het onderzoek van McKinstry S et al. die het significante verschil wel laat zien heeft echter een kleine populatie van 24 patiënten. Ook hebben deze patiënten geen exacerbatie COPD maar worden vanuit een stabiele periode van hypercapnie onderzocht. Het verschil wat is aangetoond in PtCO2 is dan ook van onzekere klinische betekenis. De patiëntenpopulatie op de Intensive Care is namelijk anders dan de onderzochte populatie in het onderzoek van McKinstry S et al. De populaties van studies van Pisani L et al. en Sun J et al. die geen verschil laten zien in pCO2 tussen NPPV en HFNT lijkt wel op die van de Intensive Care, dus hiervan zou er mogelijk gezegd kunnen worden dat deze uitkomst meer past bij dit onderzoek.
Outcome verbetering comfort
Als gekeken wordt naar het verbeteren van het comfort van de patiënt laten alle studies een significant verschil zien dat patiënten meer comfort ervaren bij HFNT dan bij NPPV. Pisani L et al. en McKinstry S et al. tonen respectievelijk een resultaat van p=0,024 en p≤0,004 van meer comfort bij HFNT dan bij NPPV. Het onderzoek van Sun J et al. laat zien dat de intolerantie van NPPV hoger is dan van HFNT (p=0,026). Bij comfort gaat het dan om gebruiksgemak, pasvorm en algeheel comfort. Ook als er gekeken wordt naar de kans op huidschade is deze groter bij NPPV dan bij HFNT (p<0,05) toont het onderzoek van Sun J et al.