Auteurs
Autorisators
Nog geen autorisators.
Op de intensive care (IC) worden regelmatig patiënten met een sepsis of een septische shock opgenomen. De huidige behandelstrategie bestaat uit antibiotica en de toediening van vocht en vasopressoren op geleide van o.a. bloeddruk, cardiac output en urineproductie. In de Surviving Sepsis Campaign Guidelines (SSC) [1] wordt aanbevolen om patiënten met ernstige sepsis/septische shock te behandelen met het Early Goal Directed Therapy (EGDT) protocol. Hierin wordt binnen 6 uur gestreefd naar een gemiddelde arteriële bloeddruk ≥65 mmHg, urineproductie ≥0,5 ml/kg/uur, centraal veneuze druk van 8-12 mmHg en ScvO2>70%. Om dit te behalen gebruiken we onder andere kristalloïde infuusvloeistoffen, dobutamine en bloedtransfusies. We vragen ons af welke behandeling een betere uitkomst geeft voor mortaliteit, beademingsduur en ligduur: EGDT protocol of standaard therapie.
Niet ingevuld.
Search: PubMed, Cochrane, TRIP, de richtlijnen van het CBO, de Surviving Sepsis Campaign guidelines [1] Zoektermen: sepsis, septic shock, severe sepsis, fluidresuscitation, early goal directed therapy, mortality en death. Resultaten: De Surviving Sepsis Campaign-richtlijn uit 2012 maakt gebruik van een RCT uit 2001 en een systematic review uit 2012.[1,2] De SR komt uit China en is alleen in het Chinees verkrijgbaar. Daarnaast zijn er nog 4 recente artikelen gevonden, namelijk 3 RCT’s uit 2014 en 2015 en 1 SR uit 2017 [3-6].
In de goed uitgevoerde RCT van Rivers et al. [2]
zijn 263 patiënten geïncludeerd: 130 patiënten met
behandeling volgens EGDT protocol, 133 patiënten met de standaard therapie. Blindering van patiënt en
behandelaar was niet mogelijk. Er wordt een significant verschil in mortaliteit aangetoond: 30.5% in de
EGDT groep versus 46.5% in de standaard therapiegroep (p=0.009). De beademingsduur is in beide groepen
gelijk: 9.0 (±13.1) versus 9.0 (±11.4) dagen (p=0.38). De gemiddelde ziekenhuis opnameduur is ook gelijk:
13.0 (±13.7) versus 13.2 (±13.8) dagen (p=0.54).
In de RCT van Yealy et al. [3]
zijn 1.341 patiënten geïncludeerd, 439 patiënten met behandeling volgens
EGDT protocol, 446 met een gestandaardiseerd protocol, maar minder “agressief” dan EGDT en 456 met
standaard therapie. De mortaliteit is niet significant verschillend: 21% EGDT, 18.2% gestandaardiseerd
protocol en 18.9% standaard zorg. Verschillende analyses gaven p-waardes van 0.31 tot 0.89. De
beademingsduur varieerde van gemiddeld 6.4 (±8.4) tot 7.7 (±10.4) dagen over de 3 groepen. De gemiddelde
opnameduur varieerde van 4.7 (±5.9) tot 5.1 (±7.1) dagen. Deze verschillen waren niet statistisch significant.
In de RCT van Peake et al. [4]
zijn 1.600 patiënten geïncludeerd, 796 patiënten met behandeling volgens EGDT
protocol en 804 met standaard therapie. De studie is goed uitgevoerd. Er was sprake van blindering van de
effectbeoordelaars. Er werd geen significant verschil in mortaliteit aangetoond: 18.6% (EGDT) vs. 18.8%
(standaard therapie). Ook voor andere uitkomstmaten was er geen significant verschil. De beademingsduur was gemiddeld 62.2 uur (EGDT) versus. 65.5 uur (standaard therapie). De opnameduur IC was in beide
groepen 2.8 dagen.
In de RCT van Mouncey et al. [5]
zijn 1.260 patiënten geïncludeerd, gelijk verdeeld over 2 groepen. De
methodologische kwaliteit lijkt voldoende. Blinderen van de behandelaar was niet mogelijk gezien
de interventie. Intention-to-treat analyse is toegepast, lost-to-follow-up was minimaal. Mortaliteit
na 90 dagen was niet significant verschillend: 29.5% (EGDT) versus 29.2% (standaard therapie), 95%
betrouwbaarheidsinterval (BI) 0.85 tot 1.20, p=0.9. De mediane ligduur IC was wel significant verschillend:
in de EGDT groep 2.6 dagen versus 2.2 dagen in de standaard therapie groep (p=0.005).
Uit de SR van Park et al. [6]
blijkt een duidelijke vraagstelling. De zoekactie is adequaat uitgevoerd. Studies
zijn door 2 auteurs onafhankelijk van elkaar geselecteerd en op kwaliteit beoordeeld. Onduidelijk is of
data-extractie onafhankelijk is gebeurd en er is geen uitgebreide beschrijving van de kenmerken van de
individuele studies. Het gepoolde effect laat een niet-statistisch significant relatief risico zien van 0.89,
95% BI 0.79 tot 1.00 in het voordeel van het EGDT protocol.